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| 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 동의서 양식서류 |
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| 글쓴이 : 최고관리자
날짜 : 22-11-11 16:40
조회 : 3273
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 진료기록열람및사본발급동의서위임장확인서.hwp (16.5K), Down : 124, 2022-11-11 16:40:49 | | 진료기록열람및사본발급동의서위임장확인서.pdf (89.0K), Down : 43, 2022-11-11 16:40:49 |
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※ 진단서, 소견서 최초 발행은 본인만 가능하고 내원 하셔야 합니다.
※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관고서에서 발행하는 서류는 최근 6개월만 유효함
※ 첨부파일은 3장으로 이루어져 있으며 동의서(기본작성), 위임장(선택), 확인서(선택)로 이루어져 있습니다.
환자의 동의를 받을 수 있는 경우
1. 환자 본인인 경우
● 환자가 만 17세 이상(주민등록증이 발급된 경우)
- 환자 본인 신분증 또는 사본
● 환자가 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
- 신분증(학생증,여권), 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 택1
● 환자가 만 14세 미만
※ 통상 만10세 이상 의사능력이 있으면 본인 확인 후 발급 가능
- 신분증(학생증,여권), 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 택1
2. 환자의 친족(배우자, 직계존속 · 비속 또는 배우자의 직계존속)이 신청하는 경우
● 환자가 만 17세 이상 (주민등록증이 발급된 경우)
- 환자 본인의 신분증 또는 사본
- 신청자의 신분증 또는 사본
- 환자가 자필서명한 동의서
- 환자와의 친족관계 증명서류
(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
● 환자가 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
- 환자 본인의 학생증 또는 사본
- 신청자의 신분증 또는 사본
- 환자가 자필서명한 동의서
- 환자와의 친족관계 증명서류
(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
● 환자가 만 14세 미만
※ 환자의 법정대리인이 요청하여야 함
- 신청자의 신분증 또는 사본
- 환자의 법정대리인임을 증명할 수 있는 서류
(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
※ 단, 의료법에서 규정한 친족이 없는 환자의 경우에 한해, 형제 ·자매가 친족이 없음을 증명하는 서류를 추가 제출시 진료기록 열람 및 사본발급 신청이 가능하다.
3. 환자가 지정한 대리인 (형제, 자매, 사위, 자부, 보험회사직원 및 기타)이 신청하는 경우
● 환자가 만 17세 이상 (주민등록증이 발급된 경우)
- 환자 본인의 신분증 또는 사본
- 신청자의 신분증 또는 사본
- 환자가 자필서명한 동의서
- 환자가 자필서명한 위임장
● 환자가 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
- 환자 본인의 학생증 또는 사본
- 신청자의 신분증 또는 사본
- 환자가 자필서명한 동의서
- 환자가 자필서명한 위임장
● 환자가 만 14세 미만
- 신청자의 신분증 또는 사본
- 법정대리인의 신분증 또는 사본
- 환자의 법정대리인임을 증명할 수 있는 서류
(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
- 법정대리인이 자필서명한 동의서
- 법정대리인이 자필서명한 위임장
※ 위임 받은 당사자가 직접 발급 받는 것이 원칙이지만, 불가피한 사유로 위임 받은 자가 제3의 대리인에게 재위임 하는 경우에는 환자 본인이 복대리인 선임에 동의 하였다는 내용을 기재하여 환자 자필 서명을 받아야 신청이 가능하다.
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환자의 동의를 받을 수 없는 경우
※ 단, 의료법에서 규정한 친족이 없는 환자의 경우에 한해, 형제 ·자매가 환자의 동의를 받을 수 없는 각 상황별 구비서류와 친족이 없음을 증명하는 서류를 제출 시 진료기록 열람 및 사본발급 신청이 가능하다.
※ 환자 동의 불가 시 사본발급 신청권이 있는 친족과 친족의 법정 대리인 또는 임의 대리인도 신청 가능.
단, 각 상황별 구비서류와 친족과 대리인간의 위임장, 신청자(대리인)신분증을 추가로 제출 시 가능하다.
예시) 사망환자 사본발급을 제3자에게 위임하여 신청 할 경우 구비서류
- 친족신분증, 친족 관계 확인할 수 있는 서류, 사망사실 확인 서류, 친족과 대리인간의 위임장, 신청자(대리인)신분증
● 환자가 사망한 경우
환자의 친족(배우자, 직계존속 · 비속 또는 배우자의 직계존속)이 신청 가능
- 신청자(친족)의 신분증 또는 사본
- 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
- 사망사실 확인 서류(사망진단서, 제적등본 등)
● 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우
환자의 친족(배우자, 직계존속 · 비속 또는 배우자의 직계존속)이 신청 가능
- 신청자(친족)의 신분증 또는 사본
- 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
- 환자가 의식불명 또는 중증의 질환부상으로 자필서명 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
● 환자가 행방불명인 경우
환자의 친족(배우자, 직계존속 · 비속 또는 배우자의 직계존속)이 신청 가능
- 신청자(친족)의 신분증 또는 사본
- 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
- 행방불명 확인 서류(법원의 실종신고 결정문 사본 등)
● 환자가 의사 무능력자인 경우
환자의 친족(배우자, 직계존속 · 비속 또는 배우자의 직계존속)이 신청 가능
- 신청자(친족)의 신분증 또는 사본
- 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
- 의사무능력자 확인 서류(법원 금치산 선고 결정문 사본, 정신건강의학과 진단서 등)
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